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2016年新农合补偿政策

时间:2016-03-15 16:06:52信息来源:农合办阅读:

        一、报销程序:住院患者出院时先到住院收费室结账,然后携带住院原始发票+医生出具的农合资料袋+患者身份证到农合窗口现场补偿。
        二、报销比例: 
医疗机构 纳入政策范围内的
住院医药费用
正常转诊
补偿比例
非正常转诊
补偿比例
封顶线
州内乡镇 200元以上部分 85% -----  
 
 
 
 
12万元
州内县级 500-2000 65% -----
2000元以上部分 75% -----
州内三级 1000---5000 45% 35%
5000元以上部分 60% 50%
省级 2000---5000 45% 35%
5000---20000 50% 40%
20000元以上部分 60% 50%
省内跨地区结报及州外其它医疗机构 乡镇级 500元以上部分 60% -----
县级 800元以上部分 50% -----
市州级 1500元以上部分 40% -----
省外定点及其它非定点医疗机构 县级及以下 2000元以上部分 30% -----
省、州级 3000元以上部分

        报销所需证件及资料:住院患者身份证、住院发票原件、管床医生出具的新农合报销资料袋(含农合资料袋、出院记录、诊断证明、大型检查及目录外用药检查审批表)
        三、不予报销的范围:
        1、 超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录发生的医疗费用;物价部门规定不可单独收费的一次性材料费用。
        2、 生活服务项目和服务设施费
        (1) 就(转)诊交通、担架费;
        (2) 电视费、电话费、取暖降温费及损坏公物赔偿费;
        (3) 陪护费、护工费、门诊煎药费、膳食(含营养餐、药膳)费。
        3、 诊疗项目
        (1) 服务项目类:院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术(会诊、护理)附加费、优质优价费(家庭医疗保健、特殊病房);
        (2) 非疾病治疗项目及其并发症类:美容、健美、非功能性整容矫形手术、减肥、增高、增胖、刮宫和引产以及预防性、保健性诊疗项目;
        (3) 假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具;自用的保健、按摩、检查和治疗器械;
        (4) 治疗项目类:血液及血液制品、保健性高压氧仓,近视眼矫正术,气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、电磁疗等辅助性、功能性治疗项目及出境出国后产生的医药费用;
        (5) 体检项目类:婚前检查、旅游体检、出境体检、招工体检、各类从业人员体检及其他一般性体检等;
        (6) 其他:用于各种检查、手术的无痛技术,不孕不育症辅助生育技术、性功能障碍的诊疗项目、性病治疗、戒毒治疗、医疗咨询、医疗鉴定的费用;
        (7) X线—正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)、电子束CT、眼科准分子激光治疗等大型设备进行的检查治疗项目;
        4、 因违法犯罪、酗酒、交通肇事、斗殴致伤、在工厂或工地作业时负伤等工伤医药费用。
        5、 经鉴定属医疗事故或尚未经过鉴定的医疗纠纷所涉及的医疗费用;在本市非定点医疗机构就诊发生的费用。
        6、 在异地住院医疗费用已被医保或新农合报销的,不纳入本地新农合补偿范围(包括差额部分)。
        7、 应由公共卫生项目负担和2019免费送彩金平台、省已有补助政策的疾病救治费用。
        8、 各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
        9、 特大自然灾害(由市人民政府认定)所致疾病或意外伤害,其医药费用新农合基金无能力承受的;
        10、 省、州规定的其它不予报销的费用。                                                                   
        四、意外伤害报销:
        1、所需资料:患者身份证、住院发票原件、费用清单、病历复印件、外伤证明(本人、村委会、住院科室医生记录受伤详细经过);
        2、补偿比例:排除责任外伤后,认定可纳入报销范围的,其起付线以上部分按照40%比例给予补偿,全年封顶线为1万元。
        3、补偿时间:兑付意外伤害住院补偿款之前,定点医疗机构应要将拟补偿者姓名、外龄、性别、住址、身份证号、受伤时间、地点、详细原因、住院医药费用、拟补偿金额等情况公示一个月,接受举报。公示无异议后方可发放补偿款。
        4、意外伤害需要新农合补偿的,医疗机构应报告市合管办及大病保险公司,经核查排除责任外伤后方可报销。无他方责任的意外伤害纳入新农合报销,其费用不纳入即时结报范围。对合符规定的外伤后遗症,在首次住院一年后的后续治疗,纳入普通疾病住院政策保障范围。
        五、特殊报销说明:
        1、对民政认定的五保户、农村低保户、享受待遇的优扶对象(包括:“三红”人员、“三属”人员、伤残人员、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核人员)凭民政部门有效证件,住院补偿实行零起付线;对中药饮片及中医适宜技术新农合补偿比例提高5个百分点;参合农村独女户家庭人员在各级新农合定点医疗机构住院就医产生的医疗费用,凭独生子女证按照各级补偿比例相应提高5个百分点予以补偿(女儿在20岁以内、其父母终身)。
        2、无身份证患者报销:(1)对不符合条件办理二代身份证者(如新生儿或患者死亡)凭户主或家庭成员身份证和户口簿进行报销。(2)对符合条件办理而未办理二代身份证者,补偿前到户口所在地派出所办理二代身份证,凭派出所办证手续,申请市合管办开通“免刷身份证”临时权限进行补偿。
        3、因疾病治疗需要,对合符规定的特殊治疗费、手术费、检查费及材料费,3000元以下部分据实计入补偿范围,超过3000元低于15000元部分按50%比例计入补偿范围,超过15000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围,超过30000元部分全部自费。
        4、新生婴儿随已经参合母亲(或父亲)纳入当年新农合补偿范围(申请补偿者需提供《出生医学证明》或本年度公安机关有效户籍证明),其补偿费用纳入母亲(或父亲)当年住院封顶线一并计算。
        六、补偿时限:住院病人出院后应及时到住院收费室结账后到农合结算窗口进行补偿,最长延长至下一年3月20日以前,过时一律不予补偿。